INFECCION Y COMPLICACIONES LOCALES

INFECCION Y COMPLICACIONES LOCALES EN EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO

Dr. Rafael Angel Gil

Dra. Betty S. Castellanos

RESUMEN:

Se estudió una muestra de 127 pacientes ingresados al Departamento de Medicina del Hospital "Dr. Luis Razetti" de Barinas, con el diagnóstico de EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO y pudimos comprobar:

INFECCION, por crecimiento bacteriano en los cultivos, en 8 casos (6,29%). En 6 casos (75%) creció gérmenes Gram(-); Enterobacter sp.: en 4 casos (50%), Escherichia coli: en 2 casos (25%); en 1 caso (12,5%) Gram(+): Staphilococo aureus; y en 1 caso (12,5%) una asociación de Gram(+) y Gram(-): Staphilococo aureus y Pseudomona aeruginosa.

Hubo complicaciones locales (absceso, absceso y ulceración, ulceración) en 11 casos (8,67%). La pérdida de tejidos se presentó en 4 casos (3,14%). No se necesitó amputar ni siquiera un falange en ninguno de los pacientes.

INTRODUCCION:

El Estado Barinas ocupa el primer lugar en la casuística nacional en cuanto a emponzoñamiento ofídico [1] y el accidente por Bothrops representa el 97,62% [5].

Debido al efecto necrosante de la venina bothrópica [3], se pueden presentar localmente absceso y/o pérdida de tejidos (piel, subcutáneo, músculos, tendones) y en algunas ocasiones puede llegarse a la amputación de alguna parte o del miembro afectado.

Hay quienes recomiendan el uso sistemático e indiscriminado de antibióticos como profilácticos [7], lo cual no compartimos.

JUSTIFICACION:

Planificamos el presente trabajo con el propósito de determinar la incidencia de infección en las complicaciones locales y los gérmenes más frecuentes que la ocasionan, para demostrar si se justifica o no el uso profiláctico de antibióticos y, de comprobarse la conveniencia de esta conducta, seleccionar el o los más adecuados.

Desde hace varios años usamos sistemáticamente Dexametasona, en aquellos pacientes que presentan edema importante, con la idea de disminuir el mismo para favorecer el flujo sanguíneo y evitar las consecuencias de la isquemia distal, sin recurrir a la fasciotomía quirúrgica [2][6]. Estamos convencidos del beneficio de su uso, determinado por la observación clínica, pero por razones obvias, no nos sentimos autorizados a demostrarlo por otro método que no sea el de comparar la incidencia de complicaciones locales en los pacientes estudiados en este trabajo con la ocurrida en otra muestra [5] donde su uso no fue sistemático.

MATERIAL Y METODO:

El material está constituido por 127 pacientes ingresados al Departamento de Medicina del Hospital "Dr. Luis Razetti" de Barinas, con el diagnóstico clínico y epidemiológico de Emponzoñamiento Bothrópico.

Se evitó el uso de antibióticos previo a la toma de muestras para cultivo y antibiograma.

Se tomó muestra, para cultivo y antibiograma, por punción en los casos donde hubo absceso, y de las secreciones cuando las ulceraciones las presentaban.

Se usó como medios de cultivo: Agar Sangre, Agar EMB, Agar Manitol Salado. No se realizó cultivo para anaerobios.

Los pacientes fueron tratados con suero antiofídico polivalente cuando, por las manifestaciones clínicas, se justificaba; esteroides: Hidrocortisona, previo al suero antiofídico, y Dexametasona, cuando el edema era tan importante que consideramos podía comprometer la circulación y provocar lesiones isquémicas distales; antitoxina tetánica y/o toxoide tetánico, medidas generales y antibiótico de acuerdo al antibiograma.

Se determinó la incidencia de complicaciones locales: absceso, pérdida de tejidos (piel, subcutáneo, tendones, músculos), amputaciones e infecciones.

RESULTADOS:

De los 127 pacientes estudiados, en 11 casos (8,67%) (Cuadro Nº1) hubo complicaciones locales, discriminadas así (Cuadro Nº2): Absceso: 8 casos (72,72%), Absceso + Ulceración: 2 casos (18,18%); Ulceración: 1 caso (9,09%).

De los 11 casos con complicaciones locales se obtuvo lo siguiente (Cuadro Nº3): crecimiento bacteriano en 8 casos (72,72%); no hubo crecimiento bacteriano en 3 casos (27,28%).

De los 127 pacientes, en 8 casos (6,29%) se demostró infección, por crecimiento bacteriano (Cuadro Nº4).

Los gérmenes aislados fueron (Cuadro Nº5): Gram(-): 6 casos = 75% (Enterobacter sp.: 4 casos = 50%; Escherichia coli: 2 casos = 25%); Gram(+): 1 caso = 12,5% (Staphilococo aureus); Gram(+) + Gram(-): 1 caso = 12,5% (Staphilococo aureus + Pseudomona aeruginosa).

De los 127 pacientes estudiados, en 102 casos (80,31%) utilizamos Dexametasona, porque presentaban edema importante, y en 25 casos (19,69%) consideramos que, clinicamente, su indicación no era necesaria (Cuadro Nº6).

Hubo pérdida de tejido (ulceración) en 3 casos, con compromiso de piel y subcutáneo únicamente, y en 1 caso de absceso importante sin llegar a la ulceración, se produjo lesión de músculos de la región afectada, ello representa el 3,14% en comparación con el 15,46% [5] ocurrido en la muestra cuando no se usó Dexametasona.

En la muestra estudiada no se llegó a amputar ni siquiera una falange a ninguno de los pacientes, en comparación con el 0,73% de amputaciones de la muestra anterior.

El promedio de estancia en los casos complicados fue de 16,18 días y en los no complicados de 3,91 días (Cuadro Nº7).

COMENTARIOS:

De los 2 casos donde se aisló Escherichia coli, 1 presentó gran absceso en la región afectada con lesión de los músculos de la misma y 1 caso presentó absceso y posteriormente se ulceró. En ambos casos fue necesario usar antibióticos, aminoglicósidos, además del drenaje de los abscesos.

De los 4 casos donde se aisló Enterobacter sp. Ninguno evolucionó hacia la ulceración ni dejó secuelas. Fue necesario usar antibióticos, aminoglicósidos, en 1 caso. En los otros 3 casos sólo se procedió a drenar abscesos.

En los 3 casos donde no hubo crecimiento bacteriano, el drenaje de los abscesos fue suficiente.

El caso que presentó ulceración infectada con Staphilococo aureus sólo ameritó tratamiento local.

El caso con absceso que se ulceró y donde se aisló Staphilococo aureus y Pseudomona aeruginosa, fue tratado con aminoglicósidos y cura local.

CONCLUSIONES:

1.- Se logró demostrar infección, por crecimiento bacteriano, en un bajo porcentaje de los casos: 6,29%; lo cual no justifica el uso sistemático de antibióticos como profiláctico.

2.- Se comprobó crecimiento de gérmenes Gram(-) y Gram(+) no sensibles a la Penicilina, por lo que su uso no es de elección.

3.- Cuando se requirió usar antibióticos, los aminoglicósidos fueron los indicados.

4.- Se demostró que bajó la incidencia de complicaciones locales y sus secuelas, lo cual podemos atribuir al uso de Dexametasona en los casos de riesgo aumentado.

5.- Se estableció que existe una relación directa entre las complicaciones locales y la infección, y entre ellas y el promedio de estancia.

6.- Se obtiene un beneficio económico importante para la Institución, al reducir la incidencia de complicaciones locales porque se disminuye significativamente el promedio de estancia y al no usar antibióticos sino en los casos que, estrictamente, lo ameriten.

RECOMENDACIONES:

1.- No usar antibióticos como profilácticos.

2.- Si se presentan complicaciones locales, tomar muestra para cultivo y antibiograma, por punción de los abscesos y con hisopo de la secreción de las ulceraciones.

3.- Tratar las complicaciones locales con drenaje de los abscesos y/o cura local de las ulceraciones.

4.- Si clínicamente consideramos necesario el uso de antibióticos, elegir un aminoglicósido mientras se obtiene el resultado del cultivo.

5.- Usar Hidrocotisona, previo al cumplimiento del suero antiofídico, para prevenir reacciones de hipersensibilidad inmediata, y Dexametasona en los casos de riesgo aumentado de complicaciones locales (edema importante) para disminuir la incidencia de las mismas.

CUADROS:

Cuadro Nº1

INFECCION Y COMPLICACIONES LOCALES EN EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO

COMPLICACIONES LOCALES

Nº Casos

%

No Complicados

116

91,33

Complicados

11

8,67

TOTAL

127

100,00