EMPONZOÑAMIENTO OFIDICO EN EL ESTADO BARINAS
Dr. Rafael Angel Gil
Barinas, 22 de Marzo de 1.997
DEFINICION
El Emponzoñamiento Ofídico es un cuadro clínico característico, producido por la acción de la venina inoculada accidentalmente por una serpiente venenosa, que afecta fundamentalmente al trabajador del campo; hecho ocurrido generalmente durante el desempeño de sus labores y que puede ocasionarle la muerte o la incapacidad temporal o permanente, de acuerdo a sus secuelas.
EPIDEMIOLOGIA
En el Estado Barinas (97,62%), como en el resto del país, es ocasionado mayoritariamente por el Género BOTHROPS, diagnosticado por anamnesis y por las manifestaciones clínicas.
El estado Barinas ocupó durante la década 1.971-1.980 el primer lugar en la casuística nacional, con 1.371 casos, lo cual da un promedio de 137 casos anuales. En el trienio 1.981- 1.983, con 396 casos y un promedio anual de 132 casos, fué desplazado al segundo lugar por Falcón, con 409 casos. En el lapso de nueve años (1.981-1.989) se registraron en el Estado 1.464 casos, con un promedio anual de 163 casos, no pudiéndose comparar con la casuística nacional por dificultades técnicas. En el período 1.990 - 1.995 se totaliza 2.043 casos, con un promedio anual de 341 casos; ubicándose en el tercer lugar, después de Lara, con 402 casos anuales y Táchira, con 358 casos anuales. Pero en este mismo período ocupa el primer lugar según la tasa de morbilidad promedio, con 70.04 casos por 100.000 habitantes; la que está muy por encima de la tasa promedio de morbilidad del País, que fué de 21.24 casos por 100.000 habitantes, lo cual es estadísticamente significativo; y que permite calificarlo como el Estado que presenta el mayor riesgo.
En el Hospital "Dr. Luis Razetti" de Barinas durante la década 1.971-1.980, se ingresaron 543 pacientes, o sea, un promedio de 1,1 pacientes semanales, y 383 en el quinquenio 1.982-1.986, equivalente a 1,5 pacientes por semana.
A pesar de su alta incidencia, la letalidad es baja, pues en la década 1.971-1.980 ocupó el lugar Nº 16 de la casuística nacional, con el 4,66%, mientras que la del país fue de 6,62% y en el Hospital "Dr. Luis Razetti" del 2,57%. En el quinquenio 1.982-1.986 bajó al 1,43%, no pudiéndose comparar con las del resto del país por las razones antes expuestas.
Afecta al sexo masculino en la proporción de 4:1 con relación al femenino.
Es más frecuente en personas comprendidas entre la primera y quinta décadas de la vida, con predominio en la segunda y tercera décadas.
Ocurre con mayor frecuencia en los meses de Junio a Octubre, con franca prevalencia en Agosto y Septiembre.
Las regiones anatómicas más afectadas son las extremidades (97,48%), con predominio franco en las inferiores (82,74%), siéndolo en orden decreciente: Pie (62,24%), Pierna (19,00%), Muslo (1,50%); en las superiores (14,74%): Mano (12,90%), Antebrazo (1,84%).
CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO
En nuestra casuística el cuadro clínico estuvo constituido por:
Los síntomas y signos predominantes son el dolor agudo local, con carácter de quemadura, que se hace más intenso a medida que la venina difunde por los tejidos; seguido de edema eritematoso, duro, que no deja fovea y que rápidamente se extiende al resto del miembro y hasta la región contigua.
SI AL CABO DE CUATRO HORAS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE NO APARECE EL EDEMA, SE PUEDE DESCARTAR CON CERTEZA EL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO.
COMPLICACIONES
La Insuficiencia Renal Aguda, como complicación general, apareció en el 1,82% de los casos.
Entre las complicaciones locales, el ABSCESO es reportado en el Hospital "Dr. Luis Razetti" entre el 8,03% y el 9,66%, en comparación con el 15,00% de otras estadísticas. La NECROSIS la encontramos: 1.971-1.980: (15,46%), 1.982-1.986: (1,36%) y 1.986-1.987: (3,14%).
Creemos que la disminución en la frecuencia de las complicaciones locales se debe a la puesta en práctica de la FASCIOTOMIA QUIMICA, o sea el uso sistemático de Dexametasona en los casos de riesgo elevado, cuando hay edema importante; pues debido a su efecto antiedematoso y antiinflamatorio se logra descomprimir los vasos y restablecer la circulación distal, disminuyendo el efecto de la isquemia y de la acción necrotizante de la venina.
La infección, como complicación local, la demostramos, por crecimiento bacteriano, en el 6,29%. Los gérmenes aislados fueron: Gram (-): 75,00% (Enterobacter sp. (50,00%), Escherichia coli (25,00%)); Gram (+): 12,50% (Staphilococo aureus); Gram (+) + Gram (-): 12,50% (Staphilococo aureus + Pseudomona aeruginosa).
El germen más agresivo fue la Escherichia coli, pues cuando estuvo presente condujo a la pérdida de tejidos, con secuela importante, siendo necesario el uso de un Aminoglicósido además del drenaje de los abscesos.
Los casos donde se aisló Enterobacter sp., ninguno evolucionó hacia la pérdida de tejidos ni dejó secuelas, y sólo en el 25,00% fue necesario utilizar un Aminoglicósido, ya que en el 75,00% bastó con el drenaje de abscesos únicamente.
Cuando se aisló Staphilococo aureus sólo se requirió tratamiento local y cuando la lesión estuvo infectada por la asociación de Staphilococo aureus y Pseudomona aeruginosa, se trató con Aminoglicósido y cura local.
DEBIDO AL BAJO PORCENTAJE DE INFECCION, NO SE JUSTIFICA EL USO SISTEMATICO DE ANTIBIOTICOS EN FORMA PROFILACTICA, COMO TAMPOCO ES DE ELECCION EL USO DE PENICILINA, YA QUE LOS GERMENES AISLADOS NO SON SENSIBLE A LA MISMA.
La amputación, como secuela, se presentó en un 0,73% para 1.971-1.980 y en un 0,78% para 1.982-1.986, lo cual es atribuible al retardo en solicitar la atención médica adecuada.
CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO CROTALICO
CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO
CLINICA DEL EMPONZOÑAMIENTO ELAPIDICO
CARACTERISTICAS DE LAS VENINAS
| BOTHROPICA | PROTEOLITICA Y COAGULANTE. |
| CROTALICA | HEMOLITICA Y NEUROTOXICA. |
| LACHESICA | PROTEOLITICA Y HEMOLITICA. |
| ELAPIDICA | NEUROTOXICA. |
CONDUCTA EN EL EMPONZOÑAMIENTO BOTHROPICO
(Que recomendamos en base a nuestra experiencia y a normas Técnicas del M.S.A.S.)
La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100 mgrs. de venina bothrópica (5 frascos = 50 cc.). 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrópica y 1,5 mgrs. de venina crotálica.
Dosis complementarias. Se puede repetir la misma dosis (5 frascos) a las 4-6 horas si persiste el sangramiento, para neutralizar la venina que aun está circulando y que consume fibrinógeno.
SUCCINATO DE HIDROCORTISONA: 200 mgrs. inyectados directamente en la vena, previamente a la administración del suero antiofídico.
Si no hay antecedentes alérgicos o la prueba de sensibilidad es negativa, se administra la DOSIS INICIAL: 50 cc. diluidos en 450 cc. de solución glucosada al 5% intravenosa a 60 gotas por minutos, para pasar en 3 horas. Si el caso es muy severo se pueden indicar 100 cc. (10 frascos); administrar 20-30 cc. directamente en la vena y el resto diluido en 450 cc. de solución glucosada al 5%, a goteo rápido.
Si hay antecedentes alérgicos, efectuar PRUEBA DE SENSIBILIDAD, previa a la administración del suero antiofídico. Inyectar por vía intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, 0,10 cc. de una dilución al 1:10 del suero en solución salina fisiológica estéril. Si es positiva, aparición de pápula urticariforme en 10-15 minutos, proceder a desensibilizar al paciente antes de administrar el suero, por vía SUBCUTANEA.
SUCCINATO DE HIDROCORTISONA: 200 mgrs. inyectados directamente en la vena, previamente a la administración de suero antiofídico.
Administrar la dosis terapéutica del suero: 50 cc. en forma fraccionada, SIEMPRE POR VIA SUBCUTANEA. Comenzar con 0,10 cc., a los 15 minutos se inyectarán 0,50 cc. y luego a intervalos de 10 minutos, si no se notan síntomas de reacción adversa, se inyectarán 1 cc., 2 cc. y 5 cc.. Finalmente, en 5 minutos después de la última inyección, se administrará el restos de la dosis.
DEBE TENERSE LISTA UNA SOLUCION DE ADRENALINA AL 1:1000, PARA INYECTAR POR VIA I.M. O I.V., SI APARECEN SINTOMAS DE SHOCK.
EN NIÑOS SE ADMINISTRARA LA MISMA DOSIS QUE EN EL ADULTO.
Aunque nuestra experiencia en el Emponzoñamiento Ofídico se basa fundamentalmente en el Bothrópico, por ser el más frecuente en nuestro medio, hemos creído conveniente anexar, a manera de guía, la clínica y el tratamiento de los Emponzoñamientos Crotálico, Lachésico y Elapídico, según las Normas Técnicas del M.S.A.S.
CONDUCTA EN EL EMPONZOÑAMIENTO CROTALICO
(Según Normas Técnicas del M.S.A.S.)
DOSIS INICIAL: 100 cc. diluidos en 400 cc. de solución glucosada al 5%, por vía intravenosa.
DOSIS COMPLEMENTARIAS: Condicionadas a la evolución del cuadro neurológico y con administración cada 4-6 horas, en cantidades hasta similares a la inicial.
Prevención de la infección tetánica. Asistencia respiratoria. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Elevación del miembro afectado, si hay edema.
Congelación con hielo. Bebidas alcohólicas o estimulantes. Trasladarse por sí mismo. Pócimas vegetales.
CONDUCTA EN EL EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO
(Según Normas Técnicas del M.S.A.S.)
DOSIS INICIAL: 75- 100 cc. diluidos en 400-425 cc. de solución glucosada al 5%, por vía intravenosa.
DOSIS COMPLEMENTARIAS: Condicionadas a la evolución de la coagulabilidad sanguínea, que se controlará cada 6 horas y de ser necesario las nuevas dosis podrán ser hasta similares a la dosis inicial.
Prevención de la infección tetánica. Tratamiento de la infección secundaria, generalmente por Gram (-). Elevación del miembro afectado. Sedación del dolor. Cirugía plástica o reconstructiva, según el caso.
Torniquetes, congelación con hielo, bebidas alcohólicas o estimulantes, trasladarse por sí mismo, pócimas vegetales.
CONDUCTA EN EL EMPONZOÑAMIENTO ELAPIDICO
(Según Normas Técnicas del M.S.A.S.)
DOSIS INICIAL: 50-100 cc. de antivenina elapídica (Butantan) o 3 frascos viales de antivenina elapídica (Costa Rica), diluidos hasta 500 cc. en solución glucosada al 5%, por vía intravenosa.
DOSIS COMPLEMENTARIAS: Generalmente es suficiente con la dosis inicial.
Prevención de la infección tetánica. Asistencia respiratoria, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Congelación con hielo. Bebidas alcohólicas o estimulantes. Trasladarse por sí mismo. Pócimas vegetales.
BIBLIOGRAFIA